IL PRELIEVO CHIRURGICO DEGLI SPERMATOZOI4 min read

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L’azoospermia non ostruttiva (NOA), il tipo più grave di infertilità maschile in cui la spermatogenesi è compromessa o totalmente assente, colpisce circa l’1% degli uomini in tutto il mondo. Tuttavia, l’eziologia della maggior parte dei casi di NOA non è definita, essendo definita come NOA idiopatica (INOA), ponendo un enigma clinico a livello mondiale. L’azoospermia non ostruttiva (NOA) è associata a difetti testicolari intrinseci che compromettono gravemente la produzione di sperma. Sebbene la NOA porti invariabilmente alla sterilità, nei testicoli dei pazienti affetti può esistere una produzione focale di spermatozoi, che può essere recuperato e utilizzato per l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) durante le tecniche di riproduzione assistita, conferendo la possibilità di rispondere alle coppie in cerca di una gravidanza e generarando una prole sana con gameti omologhi. L’introduzione dell’iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI) nel1992 ha rappresentato un importante passo avanti nel trattamento dell’infertilità maschile. Anche i pazienti con azoospermia non ostruttiva (NOA) possono trarre beneficio dalla tecnica ICSI per generare un figlio purché sia ​​presente la spermatogenesi. La chirurgia di estrazione dello sperma testicolare  combinata con l’inseminazione ICSI è il regime di trattamento più efficace per i pazienti NOA. Esistono diverse tecniche per recuperare lo sperma testicolare nei pazienti con NOA, come la TESA, estrazione dello sperma testicolare, o biopsie testicolari percutanee o biopsie aperte (estrazione convenzionale di sperma testicolare, TESE). Tuttavia, il recupero degli spermatozoi purtroppo ha ancora successo solo in un sottogruppo di pazienti con NOA, e il metodo di recupero degli spermatozoi più efficace è ancora in discussione. Nella maggior parte dei casi, il tasso di successo complessivo nel recupero dello sperma con queste tecniche varia tra il 25% e il 50%. Una tecnica più recente, la microdissezione dell’estrazione dello sperma testicolare (MD-TESE) con un microscopio operatorio che raccoglie tubuli seminiferi più grandi e più opachi, è una tecnica di recupero dello sperma non cieco con vantaggi teorici, che ha dimostrato di ottenere tassi di recupero dello sperma significativamente migliori rispetto alla TESE. È in contrasto con la TESA, le biopsie testicolari percutanee e la TESE, che sono tutte tecniche cieche. La procedura MD-TESE sembra essere fattibile, efficace e sicura nei pazienti NOA ma anche più tecnicamente impegnativa e dispendiosa in termini di tempo rispetto alle tecniche cieche convenzionali. La tecnica rimane comunque non semplice in quanto le posizioni geografiche delle aree di produzione dello sperma testicolare sono incerte, rendendo il recupero dello sperma guidato dalla microchirurgia, estrazione dello sperma testicolare tramite microdissezione (micro-TESE) un metodo attraente ma pur sempre complicato. In letteratura si evince come rappresenti un metodo efficace e sicuro per recuperare lo sperma da uomini con infertilità correlata alla NOA, con potenziali vantaggi rispetto ai metodi non microchirurgici. I tassi di recupero dello sperma  con TESA variano, ma, con una tecnica ottimale, R sono stati riportati fino al 35%.

Le procedure vengono preferibilmente eseguite in anestesia locale. Viene praticata un’incisione mediana nello scroto e viene aperta la tunica vaginale. Si visualizza il testicolo ricoperto dalla tunica albuginea, ampiamente aperto sul piano equatoriale lungo la porzione mediana. Ciò consente un’ampia esposizione dei tubuli seminiferi in un approccio fisiologico che segue il flusso sanguigno intratesticolare. Il resto della procedura viene eseguita al microscopio operatorio con ingrandimento 20–25x. Piccoli campioni vengono asportati dai tubuli. I tubuli più grandi e più opachi hanno maggiori probabilità di contenere sperma. Vengono effettuate fino a 15 biopsie su ciascun lato, ma questo può variare a seconda delle dimensioni dei testicoli e dello stato tubulare. La procedura viene terminata quando tutte le aree del parenchima visualizzato sono state esaminate al microscopio o quando si ritiene che un’ulteriore dissezione possa mettere a repentaglio l’afflusso di sangue testicolare. I frammenti di tessuto testicolare vengono posti nel terreno IVF in piastre Petri sterili e tritati utilizzando micro-forbici o bisturi. Le frazioni vengono messe in goccioline di mezzo di fecondazione sott’olio, e successivamente embriologi ben addestrati iniziano la loro ricerca di spermatozoi. Prima dell’intervento chirurgico, vengono eseguite analisi dello sperma per confermare l’azoospermia. Inoltre, le concentrazioni sieriche di FSH, LH, testosterone e SHBG vengono analizzate per distinguere tra azoospermia ostruttiva e non ostruttiva ed escludere ipogonadismo. Si esegue inoltre un’ecografia testicolare per escludere anomalie scrotali come varicocele, cisti epididimali/testicolari, idrocele e tumori testicolari.Le complicanze della TESE sono rare (<10%) e solitamente si tratta di complicanze minori come sanguinamento, infezione della ferita, ematoma sulla pelle dello scroto o intratesticolare accompagnato da dolore testicolare persistente. Questo ematoma si riassorbe di solito in poche settimane; Gonfiore del testicolo che si attenua con la somministrazione di analgesici e antinfiammatori.

 

 

 

Riferimenti

Arnold P P Achermann, et al. Microdissection testicular sperm extraction (micro-TESE) in men with infertility due to nonobstructive azoospermia: summary of current literature. Int Urol Nephrol. 2021 Nov;53(11):2193-2210.  doi: 10.1007/s11255-021-02979-4. Epub 2021 Aug 19.

Göran Westlander. Utility of micro-TESE in the most severe cases of non-obstructive azoospermia. Ups J Med Sci. 2020 May;125(2):99-103.  doi: 10.1080/03009734.2020.1737600. Epub 2020 Apr 1.

Kaijuan Wang, et al. Micro-TESE surgery combined with ICSI regimen in the treatment of non-obstructive azoospermia patients and its effect analysis. Zygote. 2023 Feb;31(1):55-61.  doi: 10.1017/S096719942200051X.  Epub 2022 Oct 21.