ENDOMETRIOMA OVARICO: QUANDO OPERARE E QUANDO ASPETTARE6 min read

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L’ endometrioma ovarico isolato o associato ad altre lesioni è la localizzazione e la manifestazione più frequente dell’endometriosi e colpisce fino a un 44% delle donne affette dalla malattia. Si tratta di una cisti rivestita da endometrio, rivestito a sua volta da parenchima ovarico sano più o meno assottigliato a seconda del volume della cisti. Presenta un tipico contenuto cistico con aspetto a “ground glass” che la rende riconoscibile e diagnosticabile all’ecografia addomino/transvaginale.

La chirurgia è stata tradizionalmente l’opzione di trattamento principale per l’infertilità correlata all’endometriosi di qualsiasi fenotipo. Tuttavia, i progressi e i perfezionamenti delle tecnologie di riproduzione assistita (ART) consentono un approccio più conservativo in molti scenari. Nelle pazienti con desiderio riproduttivo, è stato dimostrato che la resezione dell’endometrioma migliora i tassi di gravidanza naturale. Tuttavia, il problema sorge nelle pazienti che soffrendo di infertilità devono ricorrere all’approccio della riproduzione assistita. La presenza stessa dell’endometrioma ha un impatto sulla fertilità e, sebbene la chirurgia possa rimuovere la cisti, potrebbe influenzare il parenchima ovarico sano diminuendo le possibilità di successo della riproduzione assistita. È stato dimostrato che l’ormone anti-Mulleriano (AMH), che riflette la riserva ovarica, diminuisce dopo la cistectomia, questo solleva la questione se la resezione dell’endometrioma diminuirebbe effettivamente le possibilità di successo della fecondazione assistita piuttosto che migliorare la fertilità. D’altra parte, la presenza persistente di un endometrioma potrebbe causare problemi con il recupero degli ovuli e potrebbe contribuire ulteriormente all’infertilità causando variazioni strutturali e disturbi della circolazione intraparenchimale.

Vi è una crescente evidenza molecolare, istologica e morfologica che gli endometriomi abbiano un effetto dannoso sulla funzione ovarica. Non è noto se l’endometrioma riduca la quantità di tessuto funzionale disponibile per effetto di occupazione di spazio (danno da stiramento meccanico) o per un effetto tossico diretto. L’endometrioma è una peculiare cisti benigna priva di una vera e propria capsula. A differenza di altre cisti benigne, il fluido della cisti endometriosica è in grado di indurre stress ossidativo nelle cellule vitali e potenzialmente causare danni ai tessuti sani come fibrosi, perdita di stroma corticale, metaplasia delle cellule muscolari lisce, alterata vascolarizzazione e, in fase successiva, ridotta maturazione follicolare e atresia nei follicoli precoci.

In recenti meta-analisi è stato riscontrato che sia l’AMH sierica che l’AFC erano ridotte nelle pazienti con endometriomi non operati rispetto alle pazienti con altre cisti ovariche benigne senza endometriosi. Inoltre, in uno studio prospettico longitudinale, è stato recentemente osservato un effetto tempo-dipendente per cui l’AMH sierico diminuisce più velocemente nelle donne con endometriomi non trattati rispetto ai controlli sani di pari età. Un’altra preoccupazione fondamentale è se la chirurgia abbia un impatto negativo sulla funzione ovarica residua. La cistectomia laparoscopica degli endometriomi è stata ampiamente accettata come il gold standard nel trattamento. Il potenziale impatto dannoso della chirurgia annessiale sulla riserva ovarica è stato studiato in diversi studi istologici confermando che la cistectomia è generalmente associata alla rimozione involontaria del tessuto ovarico sano e dei follicoli primordiali adiacenti alla pseudocapsula della cisti; questo effetto aumenta proporzionalmente al diametro della cisti. A differenza di altre cisti benigne, in cui è presente una capsula ben definita, l’endometrioma non è circondato da una capsula e possono sorgere difficoltà tecniche a causa dell’assenza di un piano di clivaggio chiaro. Nonostante i numerosi studi condotti per valutare l’impatto del trattamento chirurgico dell’endometrioma ovarico sulla riserva ovarica, i dati sono ancora inconcludenti. Vi sono esiti discordanti anche in termini di diminuzione o meno dell’AMH e della AFC post trattamento chirurgico.

Per quanto riguarda gli esiti riproduttivi dopo il trattamento IVF, recenti meta-analisi hanno mostrato un numero inferiore di ovociti recuperati nelle donne sottoposte a trattamento chirurgico per endometrioma rispetto alle donne con gestione in attesa. Anche se i dati sono ancora controversi, sembra esserci un’associazione tra intervento chirurgico e diminuzione della riserva ovarica. Inoltre, si ipotizza che la chirurgia possa indurre anche danni qualitativi, nonché una risposta più scarsa all’iperstimolazione ovarica durante l’ART. Sono necessarie ulteriori analisi cliniche che implementino la standardizzazione delle dimensioni dell’endometrioma, della bilateralità, della tecnica chirurgica, delle valutazioni dell’intervallo di tempo postoperatorio e delle misurazioni cliniche per aiutare a chiarire sia i contributi che l’entità dell’effetto. Sembra che in qualsiasi intervento di chirurgia ovarica vi sia una compromissione di qualche porzione sana dell’ovaio, con un’inevitabile riduzione della riserva follicolare ovarica, ma questa varia certamente a seconda del tipo e dell’estensione della patologia, della sua bilateralità e delle capacità del chirurgo. La pratica attuale è controversa nel trattamento degli endometriomi prima della fecondazione in vitro. Le linee guida differiscono da una società all’altra e l’evidenza non è ancora a favore di una gestione rispetto all’altra. Le linee guida della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia suggeriscono che non ci sono prove che la cistectomia abbia un ruolo prima delle tecniche di fecondazione assistita nelle pazienti infertili con endometriomi. Consigliano di prendere in considerazione la cistectomia negli endometriomi > 3 cm per migliorare il dolore o l’accessibilità del follicolo. Allo stesso modo, è sconsigliato il trattamento chirurgico laddove lo scopo è il miglioramento dei risultati della fecondazione in vitro. Suggeriscono inoltre che il drenaggio possa essere preso in considerazione solo se la posizione impedisce il recupero degli ovociti. L’American Society of Reproductive Medicine, tuttavia, suggerisce che la chirurgia può migliorare l’accesso ai follicoli e la risposta ovarica nelle pazienti con endometriomi > 4 cm, ma afferma che non ci sono prove sufficienti per implicare che i tassi di successo miglioreranno. L’American College of Obstetricians and Gynecologists e la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada indicano entrambi che la gestione chirurgica migliora i risultati dell’infertilità.

In conclusione, di fronte ad una diagnosi di endometrioma, l’escissione sembra migliorare i tassi di gravidanza spontanea negli individui subfertili, ma non ha alcun impatto quando vengono impiegate tecnologie riproduttive avanzate come la fecondazione in vitro. La resezione dell’endometrioma non ha dimostrato di migliorare i risultati della fecondazione in vitro/iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi e pertanto non è consigliata per questa indicazione. L’indicazione rimane solamente in caso di sintomatologia, per escludere malignità o se le dimensioni e/o la posizione dell’endometrioma precludono l’aspirazione dei follicoli.

 

 

Riferimenti

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