ENDOMETRIOSI…saperla riconoscere, per poterla trattare adeguatamente8 min read
Reading Time: 6 minutesL’endometriosi è una patologia benigna caratterizzata dalla proliferazione di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) esternamente alla cavità uterina. Tale tessuto è estrogeno-dipendente, motivo per il quale la malattia regredisce con la menopausa o durante gli stati di amenorrea. L’endometrio ectopico scatena una reazione flogistica cronica che interessa principalmente l’ovaio, il peritoneo pelvico, il setto retto-vaginale e, più raramente, la pleura, il pericardio e il diaframma. La risposta infiammatoria è seguita da un processo fibrotico, con conseguente distorsione della normale anatomia pelvica ed extrapelvica. Esistono tre diverse manifestazioni della malattia: l’endometriosi peritoneale, quando le lesioni sono localizzate superficialmente sul peritoneo, l’endometriosi profonda, se le lesioni addentrandosi nel peritoneo superano i 5 mm di profondità, e l’endometrioma, ossia la cisti ovarica endometriosica.
Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse teorie eziopatogenetiche per tentare di spiegare l’origine della malattia. Sampson propose la cosiddetta teoria dell’impianto, ossia che l’endometriosi peritoneale sia una conseguenza della mestruazione retrograda, cioè del reflusso del tessuto endometriale sfaldato che, passando attraverso le tube, si impianta nella cavità addominale. Nonostante la stragrande maggioranza delle donne presenti tale mestruazione retrograda, non tutte risultano poi affette da endometriosi, pertanto si presume che le pazienti abbiano anche alterazioni molecolari delle cellule endometriali che favoriscono la sopravvivenza degli impianti e una disfunzione immunologica che non consente la clearance delle lesioni.
Altre ipotesi includono la disseminazione per via linfatica e/o ematica delle cellule dell’endometrio la trasformazione metaplastica di cellule di origine celomatica che rivestono la cavità peritoneale in tessuto endometriale. La teoria dei residui embrionari, invece, ipotizza che cellule di origine mülleriana all’interno della cavità peritoneale possano, se sottoposte ad opportuni stimoli, dare vita a tessuto endometriale ectopico.
Diagnosi
L’ispezione vaginale e la palpazione bimanuale possono evidenziare la presenza di noduli a livello del fornice vaginale posteriore, del setto retto-vaginale, dei legamenti uterosacrali o di masse annessiali. L’esame strumentale di primo livello è rappresentato dall’ecografia transvaginale, mentre la risonanza magnetica è il gold standard per l’ulteriore approfondimento diagnostico e lo studio preoperatorio delle lesioni.
La laparoscopia rappresenta una tecnica diagnostica invasiva, la cui esecuzione andrebbe riservata ai casi di infertilità o a quelli in cui con segni di malattia avanzata. Dovrebbe sempre essere accompagnata dalla raccolta di campioni bioptici al fine di ottenere un riscontro istologico definitivo e di escludere un’eventuale natura maligna della lesione.
Endometriosi ovarica
L’ovaio è in assoluto l’organo più frequentemente colpito dall’endometriosi, e nel 30-50% dei casi presenta lesioni bilaterali. Tali lesioni prendono il nome di cisti endometriosiche o “cisti cioccolato” a causa del loro contenuto piceo formato da sangue e istiociti carichi di emosiderina. Le cisti sono rivestite da endometrio, a sua volta circondato dal parenchima ovarico che risulterà tanto più assottigliato quanto più la lesione è voluminosa. L’ecografia transvaginale costituisce l’esame diagnostico di prima scelta per lo studio degli endometriomi ovarici, che si presentano come formazioni cistiche uniloculari con un contenuto omogeneamente ipoecogeno “a vetro smerigliato”. Raramente gli endometriomi sono l’unico reperto patologico, pertanto in caso di identificazione ecografica di una cisti endometriosica occorre indirizzare la paziente verso un iter diagnostico più completo, volto alla ricerca di lesioni profonde.
L’endometriosi superficiale è caratterizzata dalla presenza di lesioni rossastre, bianche, brune o nere (queste ultime definite powder burn o gun shot) di dimensioni comprese fra 1 e 3 cm. Tali manifestazioni vanno sospettate nella pazienti con sintomi tipici che abbiano imaging negativo. L’endometriosi profonda, invece, è dovuta a noduli o placche che infiltrano le pareti delle varie strutture addominopelviche. Ecograficamente occorre identificare eventuali noduli, tipicamente ipoecogeni, a margini sfumati e vascolarizzazione scarsa o assente, che alterano le normali caratteristiche anatomiche delle strutture pelviche. Nel comparto anteriore possono essere infiltrati la vescica e il parametrio anteriore; nel comparto laterale la paracervice, il paracolpo/pararetto e l’uretere; nel comparto posteriore i legamenti utero-sacrali, il setto retto-vaginale, il fornice vaginale posteriore e il retto-sigma.
Approccio terapeutico
La terapia dell’endometriosi si pone come obiettivi principali la riduzione del dolore, il miglioramento della sintomatologia (e conseguentemente della qualità della vita della paziente) e il controllo delle lesioni, onde evitare la loro progressione e recidiva.
Terapia medica
Le linee guida ESHRE del 2014 consigliano, in caso di sospetta endometriosi, di escludere altre cause di dolore pelvico e dismenorrea prima di iniziare un trattamento empirico. Non essendoci evidenze forti a sostegno di una classe di farmaci rispetto alle altre, è importante individualizzare la scelta della terapia sulla base delle caratteristiche e delle preferenze della paziente, del costo e degli effetti collaterali del trattamento ormonale.
I contraccettivi orali combinati sono efficaci nella riduzione di dispareunia, dismenorrea e dolore pelvico in generale, ma per le stesse indicazioni potrebbero essere prescritti anche l’anello vaginale o il cerotto transdermico a base di estroprogestinici. Altri farmaci efficaci per la riduzione del dolore associato all’endometriosi sono i progestinici come medrossiprogesterone acetato, dienogest, ciproterone acetato, noretisterone acetato e danazolo, gli antiprogestinici come il gestrinone o i sistemi intrauterini a rilascio di levonorgestrel (LNG-IUS). Evidenze più limitate sembrano indicare anche gli agonisti del GnRH (nafarelina, leuprolide, buserelina, goserelina e triptorelina) come possibile terapia del dolore associato all’endometriosi, tuttavia presentano effetti collaterali più severi e non possono essere prescritti a pazienti giovani. La terapia medica di prima linea per il trattamento delle cisti endometriosiche si basa sull’utilizzo di progestinici da soli o in associazione agli estrogeni. Può essere prescritta qualora le lesioni abbiano dimensioni limitate oppure nel caso in cui si desideri ridurre la sintomatologia algica nella paziente in attesa di essere sottoposta a intervento chirurgico. La terapia medica comunque non consente l’eliminazione delle lesioni, che tendono a ripresentarsi dopo la sospensione del farmaco. Inoltre, anche dopo la chirurgia, il rischio di recidiva dell’endometrioma si aggira intorno al 10%/anno per i primi cinque anni. Pertanto, a seguito dell’enucleazione delle cisti endometriosiche, si raccomanda la prescrizione di un contraccettivo combinato orale, compatibilmente con il desiderio di fertilità e le preferenze della paziente, con il costo e con il profilo di tollerabilità. Per quanto concerne l’endometriosi profonda, i progestinici da soli o eventualmente associati a paracetamolo o FANS sono attualmente la terapia medica migliore per la riduzione della sintomatologia algica, tuttavia il loro effetto scompare alla sospensione, portando così a una progressione della malattia oltre che alla ricomparsa dei sintomi.
Terapia chirurgica
L’endometrioma trova indicazione chirurgica qualora aumenti di dimensioni o superi i 3 cm di diametro nelle pazienti infertili, oppure qualora la sintomatologia non risponda più alla terapia medica. Esistono diverse tecniche laparoscopiche per il trattamento degli endometriomi, tuttavia l’enucleazione sembra garantire un migliore esito riproduttivo ed un minor rischio di recidiva se confrontata con la diatermocoagulazione della capsula o con il drenaggio della cisti. L’endometriosi peritoneale andrebbe trattata chirurgicamente solo in caso di mancata risposta alla terapia farmacologica (sia dal punto di vista sintomatologico, sia da quello della progressione della malattia) oppure in caso di controindicazione all’assunzione della terapia ormonale. Il gold standard è rappresentato dalla laparoscopia, che dovrebbe essere eseguita in centri ad alto volume e solo dopo accurato counseling con la paziente, seguendo un approccio di tipo conservativo, che tenga in considerazione il desiderio di prole e che miri al ripristino dell’anatomia normale. Sarebbe opportuno evitare multipli interventi chirurgici a causa del rischio di formazione di aderenze addominopelviche. La tecnica escissionale è preferibile in quanto consente la valutazione istologica del pezzo operatorio e identifica lesioni profonde che altrimenti sarebbero potute sembrare superficiali. La chirurgia non conservativa (isteroannessiectomia) dovrebbe essere riservata esclusivamente alle donne in fase peri-menopausale con sintomatologia algica refrattaria alla terapia medico-chirurgica conservativa. L’endometriosi infiltrante la parete intestinale rappresenta un’indicazione chirurgica in caso di ostruzione intestinale o sintomatologia refrattaria alla terapia farmacologica. Viene trattata con escissione dei noduli o resezione intestinale con eventuale stomia di protezione a seconda dei casi. L’endometriosi ureterale intrinseca viene sottoposta a resezione, mentre per quella estrinseca solitamente è sufficiente l’ureterolisi. In ogni caso è necessario procedere chirurgicamente onde evitare l’idroureteronefrosi e l’insufficienza renale cronica. In ultimo, l’endometriosi vescicale può essere trattata con escissione del nodulo o resezione vescicale segmentaria a seconda dell’estensione del focolaio. Dopo l’intervento chirurgico è consigliabile, nelle donne che non desiderano una gravidanza, prescrivere contraccettivi orali per almeno 18-24 mesi come prevenzione secondaria sia dell’endometrioma, sia della dismenorrea associata all’endometriosi.
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